ELKARTU ZAITEZ; KUOTA BAKARRA/ASOCIATE COTA UNICA ANUAL 50€



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Izena/Nombre

NAN/DNI

Helbidea/Dirección

Zbk/Nº Pisu/Piso Ate/Puerta

Udalerria/Poblacion Kod.postala/C.P

Herrialde/Provincia

Tel E-mail

Lantokia/Centro de trabajo

Jaiotxa data/Fecha de nacimiento

DOMICILIACION BANCARIA

AUTORIZO  A QUE DESDE ESTA FECHA Y HASTA NUEVA ORDEN ATIENDAN CON CARGO A MI CUENTA LOS RECIBOS ENVIADOS POR LA ASOCIACION DE ENFERMERIA FAMILIAR Y COMUNITARIA EFEZEKE

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